Analyse von Telegesundheitsansprüchen auf Programmintegritätsrisiken

Am 20. April 2023 veröffentlichte das Office of Inspector General („OIG“) des US-Gesundheitsministeriums ein neues Toolkit mit dem Titel „Analyzing Telehealth Claims to Assess Program Integrity Risks“, das darauf abzielt, Anspruchsdaten für Telegesundheitsdienste zu analysieren und die Programmintegrität zu identifizieren Risiken für Bundesgesundheitsprogramme („Toolkit“).

Das Toolkit scheint von den Bedenken des OIG hinsichtlich des erhöhten Risikos von Betrug, Verschwendung und Missbrauch im Zusammenhang mit der jüngsten Explosion der Nutzung von Telemedizin angetrieben zu werden. Das Toolkit soll von öffentlichen und privaten Parteien, einschließlich Sponsoren von Medicare Advantage-Plänen, privaten Krankenversicherungen, staatlichen Medicaid-Betrugskontrollstellen und anderen Bundesgesundheitsbehörden, verwendet werden, um Anbieter zu identifizieren, deren Abrechnungspraktiken ein hohes Risiko darstellen und eine weitere Überprüfung erfordern.

Das Toolkit listet die Schritte zur Analyse von Telemedizin-Ansprüchen auf und identifiziert Maßnahmen zur Programmintegrität, die auf Daten zu Telemedizin-Ansprüchen anzuwenden sind. Obwohl sich das Toolkit an Kostenträger und Durchsetzungsbehörden richtet, sollten Gesundheitsdienstleister die im Toolkit enthaltenen Leitlinien bei der Entwicklung von Richtlinien zur Abrechnung von Telegesundheitsdiensten berücksichtigen und die Leitlinien in ihre internen Compliance-Aktivitäten integrieren.

Nachfolgend finden Sie eine kurze Zusammenfassung der Schritte zur Analyse von Telemedizin-Ansprüchen und der im Toolkit beschriebenen Programmintegritätsmaßnahmen:

Schritte zur Analyse von Telegesundheitsansprüchen

1. Überprüfen Sie die Programmrichtlinien. Da das Toolkit auf den Medicare Fee-for-Service („FFS“)-Zahlungs- und Deckungsrichtlinien basiert, die im ersten Jahr der COVID-19-Pandemie gelten, ist es als erster Schritt der Schadensanalyse wichtig, die aktuell geltende Zahlung zu bestätigen und Versicherungspolicen für Telegesundheitsdienste.
   
2. Sammeln Sie Schadensdaten. Der zweite Schritt besteht darin, die Telemedizin-Antragsdaten zu sammeln. Das Toolkit konzentriert sich auf die Dienste, die Medicare-Leistungsempfängern über Telemedizin angeboten werden können, sowie auf bestimmte virtuelle Pflegedienste, die von CMS nicht als Telegesundheitsdienste ausgewiesen werden, einschließlich elektronischer Besuche, virtueller Check-ins und Fernüberwachung. Das OIG weist darauf hin, dass das Toolkit nicht dazu gedacht ist, in Verbindung mit Schadensdaten von Institutionen wie Krankenhäusern und Pflegeheimen verwendet zu werden, sondern stattdessen für Schadensdaten von Ärzten und nichtärztlichen Praktikern verwendet werden sollte.
   
3. Führen Sie Qualitätssicherungsprüfungen durch. Das Toolkit empfiehlt die Durchführung von Qualitätssicherungsprüfungen der analysierten Daten. Während die Qualitätssicherungsmethoden von den zu prüfenden Daten abhängen, legt das Toolkit Wert auf die Prüfung auf unwahrscheinliche Werte und den Ausschluss von Ansprüchen mit Begünstigten-Identifikationsnummern gleich Null.
   
4. Analysieren Sie Daten, um Programmintegritätsrisiken zu identifizieren. Sobald die Daten gesammelt und auf Qualität überprüft wurden, sollten Benutzer eine Analyse durchführen, um die Daten zu überprüfen und potenzielle Risiken für die Programmintegrität zu identifizieren. Da das OIG Medicare-Daten zur Entwicklung seiner Programmintegritätsmaßnahmen verwendet hat, kann es für Benutzer erforderlich sein, die im Toolkit zusammengefassten Schwellenwerte anzupassen, um Anbieter zu identifizieren, deren Abrechnungspraktiken in verschiedenen Programmen ein Risiko darstellen.
   
5. Interpretieren Sie die Ergebnisse der Analyse. Sobald die Datenanalyse abgeschlossen ist, können Benutzer das Toolkit verwenden, um die Ergebnisse mit denen zu vergleichen, die vom OIG als potenzielle Bedrohung für die Programmintegrität eingestuft wurden. Dieser Schritt kann dazu führen, dass Überzahlungen festgestellt werden oder die Rechnung eines Anbieters für Telegesundheitsdienste neu bewertet werden muss. Das OIG stellte jedoch fest, dass allein das Überschreiten eines im Toolkit genannten potenziellen Schwellenwerts kein Beweis für Betrug und Missbrauch ist. Sobald ein Problem festgestellt wird, sind vielmehr weitere Untersuchungen erforderlich, um das Ausmaß einer möglichen Nichteinhaltung festzustellen.

Programmintegritätsmaßnahmen

Sobald die Telemedizin-Antragsdaten analysiert wurden, identifiziert das Toolkit Programmintegritätsmaßnahmen, um einer Organisation dabei zu helfen, festzustellen, ob die Daten ein Programmintegritätsrisiko darstellen. Zu diesen Maßnahmen gehören:

1. Abrechnung von Telegesundheitsdiensten auf der höchsten und teuersten Stufe für einen hohen Leistungsanteil. Der Schwellenwert für diese Maßnahme kann je nach Zweck der Überprüfung variieren (z. B. ein niedrigerer Schwellenwert für die Festlegung von Schutzmaßnahmen und die Identifizierung von Risiken oder ein höherer Schwellenwert für die Identifizierung bestimmter Anbieter für weitere Untersuchungen). Als Referenz: Das OIG betrachtete Anbieter in dieser Hinsicht als „hohes Risiko“, wenn sie 100 % ihrer Telegesundheitsdienste auf der höchsten Ebene abrechneten, was das OIG als konservativen Schwellenwert anerkennt.
   
2. Es wird eine hohe durchschnittliche Anzahl an Stunden für Telemedizin-Dienste pro Besuch in Rechnung gestellt, was darauf hindeuten kann, dass unnötige oder nicht erbrachte Dienste in Rechnung gestellt werden. Im Allgemeinen betrachtet das OIG die Abrechnung von durchschnittlich mehr als 2 Stunden Telegesundheitsdiensten pro Besuch als „hohes Risiko“. Das Toolkit hebt auch die Prüfung auf den sogenannten „unmöglichen Tag“ hervor, z. B. Fälle, in denen Anbieter 25 Stunden an Diensten an einem einzigen Tag in Rechnung gestellt haben.
   
3. Abrechnung von Telegesundheitsdiensten für eine große Anzahl von Tagen im Jahr. Das OIG betrachtet einen Anbieter, der Telegesundheitsdienste an mehr als 300 Tagen im Jahr abrechnet, als „hohes Risiko“, da der Median bei 26 Tagen für alle Anbieter liegt, die Medicare Telegesundheitsdienste in Rechnung gestellt haben.
   
4. Abrechnung von Telegesundheitsdiensten für eine große Anzahl von Patienten. Das OIG betrachtet Anbieter, die Telegesundheitsdienste für 2.000 oder mehr Leistungsempfänger pro Jahr in Rechnung gestellt haben, als „hohes Risiko“, da der Median bei 21 Leistungsempfängern für alle Anbieter liegt, die Medicare Telegesundheitsdienste in Rechnung gestellt haben.
   
5. Abrechnung mehrerer Pläne oder Programme für denselben Telegesundheitsdienst für einen hohen Anteil an Diensten. Das OIG betrachtet Anbieter als „hohes Risiko“, wenn sie für mehr als 20 % ihrer Leistungen sowohl Medicare FFS- als auch Medicare Advantage-Pläne für dieselbe Leistung in Rechnung stellen. Um diese doppelten Ansprüche zu identifizieren, identifizieren Sie Telegesundheitsdienste, bei denen die Informationen in Schlüsselfeldern (z. B. Leistungsanbieter, Abrechnungsanbieter, Patient, Datum der Leistung und Verfahrenscode) identisch sind.
   
6. Abrechnung eines Telegesundheitsdienstes und anschließende Bestellung medizinischer Geräte für einen hohen Prozentsatz der Patienten. Das OIG betrachtet Anbieter als „hohes Risiko“, wenn sie einen Telegesundheitsdienst in Rechnung gestellt und dann innerhalb von drei Monaten für mindestens 50 % ihrer Begünstigten DMEPOS bestellt haben, was nach Angaben des OIG weit über dem Median (3 %) liegt.
   
7. Für die meisten Besuche wird sowohl ein Telemedizindienst als auch eine Einrichtungsgebühr in Rechnung gestellt. „Einrichtungsgebühren“ oder „Orientierungsgebühren für die Einrichtung“ werden im Zusammenhang mit Telegesundheitsdiensten erhoben, wenn eine Gesundheitseinrichtung den Patienten für einen Telegesundheitsdienst aufnimmt (z. B. den Raum und das Gerät bereitstellt) und der Anbieter während der Telegesundheitsdienstleistung mit dem Patienten interagiert Der Dienst befindet sich woanders. Das OIG betrachtet einen Anbieter als „hohes Risiko“, wenn er Medicare für mehr als 75 % seiner Telemedizinbesuche sowohl den Telemedizindienst als auch die Einrichtungsgebühr in Rechnung stellt.

Wenn Sie Fragen zum Toolkit oder zur Durchführung einer internen Compliance-Überprüfung von Telemedizin-Ansprüchen haben, wenden Sie sich bitte an Milada Goturi oder Kevin Kifer.